由利本荘医師会病院
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秋田県由利本荘市水林456-4
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FAX.0184-22-6738
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・休日応急診療所
 (由利本荘市)
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糖尿病性腎症重症化予防保健指導プログラム

   
○糖尿病性腎症重症化予防保健指導プログラムについて
 日本の人工透析患者は年々増加しており2015年の統計では年間32.5万人以上となっている。透析の年間医療費は一人約500万円で、全体では1兆5700億円となり、医療財政的にも負担となっている。透析患者の44%が糖尿病腎症からの移行であり、糖尿病からの透析移行を抑えることは、患者の健康寿命の延伸とともに医療費適正化の観点からも喫緊の課題となっている。
 2016年厚生労働省、日本医師会、日本糖尿病対策推進会議の三者が連携協定を結び、糖尿病性腎症重症化予防プログラムを策定した。
 これを踏まえ、先般、由利本荘市・にかほ市糖尿病重症化予防事業運営会議で由利本荘市・にかほ市版の糖尿病性腎症重症化予防保健指導プラグラムが策定された。詳細は以下をご参照下さい。
 
○概要
                                       令和元年9月
Ⅰ 本プログラムの基本的な考え方
(1) 目的
 ・本プログラムは、糖尿病性腎症等で治療中の患者のうち、重症化するリスクの高い者に対して、
  本プログラムの抽出基準により保健指導対象者を選定し、腎不全、人工透析への移行を防止する
  ことを目的とする。
 
(2) 本プログラム実施における構成員
 ○由利本荘市国民健康保険担当
 ○由利本荘市保健指導担当
 ○にかほ市国民健康保険担当
 ○にかほ市保健指導担当
 ○由利本荘医師会推薦医
 ・事務局は両市国民健康保険担当とする。
 
(3) 本プログラム実施上の留意点
 ・実施にあたって由利本荘市・にかほ市糖尿病重症化予防事業運営会議を活用し、保健指導プログ
  ラムを立案。保健指導プログラムの様式で記録し事業終了時には評価等行う。
 ・本プログラムを改訂する際は、由利本荘市・にかほ市糖尿病重症化予防事業運営会議をもって決
  定する。
 
Ⅱ プログラム
 1.保健指導対象者の抽出基準
 (1)治療中の患者
  糖尿病で治療中、検査結果値等により腎機能の低下が判明し、保健指導が必要と医師が判断した
 患者のうち、患者本人から保健指導プログラムへの参加同意を得られた者を対象とする。
  ただし、糖尿病性腎症の病期が第3期、またはCKD重症度分類がステージG3bの患者を優先
 する。
  次のような視点に基づき保健指導が必要と判断し、患者の同意があった者を対象とする。
  ・治療を中断しがちな患者
  ・生活習慣改善が困難な患者
  ・管理栄養士等がいないため、自施設での実践的な指導が困難な場合
  ・専門的な医療機関との連携が困難な場合
  ・その他かかりつけ医から推薦のあった患者
  ※治療中断者に対しては市から受診勧奨する。その結果受診再開した患者は、治療中となる。
 
 (2)特定健診データから保健指導の必要な患者
  特定健診データをもとに市が抽出した者に受診勧奨を行い、医師が保健指導が必要と判断した患
 者も(1)治療中の患者と同じ要領で対象とする。
 ※必要に応じて、かかりつけ医と専門的な医療機関とが連携して治療できる体制をとることが望ま
  しい。
 ※当面は「国保加入者」「後期高齢者」を対象とする。それ以外については市に相談。
  ただし、次の者は保健指導の対象から除外する。
  ・がん等で終末期にある患者
  ・認知機能障害がある患者
 
 2.治療中の患者に対する保健指導
 (1)保健指導プログラムの内容
  別紙1「糖尿病性腎症重症化予防保健指導プログラム」を参照
 
 (2)保健指導実施の流れ
  かかりつけ医が、保険者による保健指導が必要と判断し、患者の同意があった場合、以下の流れ
 で保健指導を実施する。
  ① かかりつけ医は、保健指導が必要と判断した患者に対して、「プログラム」について説明し
    「糖尿病性腎症重症化予防保健指導プログラム参加同意書」を手交する。
  ② かかりつけ医は、「同意書」の提出があった患者について、「連絡票」を作成の上、保険者
    あてに保健指導の実施を連絡する。
  ③ 保険者は、かかりつけ医からの連絡を受け、かかりつけ医と電話等による保健指導上の留意
    点を確認する。
  ④ 保険者は、同意のあった患者に対して、かかりつけ医からの助言に基づいて保健指導を実施
    する。
  ⑤ 保険者は、保健指導中、必要に応じて定期的にかかりつけ医と連絡を取り、保健指導の実施
    状況を情報共有する。また、実施後は実施結果をかかりつけ医に報告する。
  ⑥ 保険者とかかりつけ医との様式の受け渡しはICT を活用して行えるものとする。
 
 3.事業評価
 (1)評価項目
  ・保健指導終了後に、かかりつけ医が測定した検査値(血糖、HbA1c、血清クレアチニン、血圧
   など)による改善状況
  ・糖尿病性腎症重症化予防事業アンケートによる被保険者満足度
  ・保健指導プログラム参加者と非参加者による健診データ等の比較
  ・保健指導終了者に対する追跡調査(レセプトデータによる受療状況、人工透析導入の有無等)
  ・医療費適正化、糖尿病性腎症による透析導入患者数の推移の評価(長期)
 
 (2)評価体制
  3(1)の評価項目について保険者による効果測定を行い、秋田県が主催する地域糖尿病重症化
 予防対策推進会議や国民健康保険運営協議会の場を活用して、事業報告および改善事項等の情報共
 有を行う。
 
○書類
 かかりつけ医療機関 から 由利本荘市 または にかほ市 へ送付
  様式1:参加同意書【Word】【Excel】【PDF
  様式2:連絡票【Word】【Excel】【PDF
 
 由利本荘市 または にかほ市 から かかりつけ医療機関 へ提供 
  様式4:相談記録票②【Excel】【PDF
  様式6:保健指導評価用紙【Excel】【PDF
 
 由利本荘市 または にかほ市 にて作成・保管
  様式3:相談記録票①(アセスメントシート)【Excel】【PDF
  様式5:アンケート用紙(患者向け)【Excel】【PDF】 
 
○お問い合わせ先
 由利本荘市
  市民生活部市民課 国保年金班:24-6245
  市民生活部市民課 市民相談室:24-6251
 
 にかほ市
  市民福祉部市民課:32-3032
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